Relato de caso de reparo de fratura secundária da extremidade metacarpal proximal do rádio e da ulna.

1. Detalhes do caso

1.1 Informações básicas

Cão (chamado Fuhua), 4 anos de idade, macho, 12 kg. Data da apresentação: 2 de abril de 2009. 1.2 Histórico Médico

Este paciente já havia sido atendido em nosso hospital em 17 de janeiro de 2009. Na ocasião, o cão estava extremamente nervoso e com medo de tocar o chão com a pata dianteira esquerda. O paciente relatou ter sido atropelado na noite anterior. O exame clínico não revelou outras anormalidades. Para determinar a extensão da lesão no membro afetado, foi realizada uma radiografia anteroposterior de ambos os membros anteriores (ver imagem abaixo, à esquerda).

O paciente foi diagnosticado com fratura transversa da extremidade proximal do metacarpo do rádio e da ulna no membro anterior esquerdo, necessitando de fixação interna. Como o proprietário não tinha condições de arcar com os custos da cirurgia, optou-se pela fixação externa com tala, retornando posteriormente para casa para recuperação. O paciente retornou ao nosso hospital em 2 de abril de 2009, queixando-se de recuperação lenta após ter sido submetido à fixação interna em outro hospital dois meses antes. Além disso, o paciente apresentava anormalidades pós-operatórias e nenhuma melhora, o que motivou seu retorno.

1.3 Exame Clínico

As medidas de temperatura (T), pressão (P) e frequência respiratória (R) do cão estavam normais, e seu estado nutricional era bom. As anormalidades alimentares, intestinais e urinárias estavam normais, e seu estado mental era bom. O cão apresentava claudicação no membro anterior esquerdo, e o membro estava gravemente deformado no local da fratura original. Uma protuberância medial localizada, medindo 5 x 3 x 3 cm, estava presente. A palpação revelou uma massa firme, não flutuante e indolor, com epiderme intacta.

1.4 Exame de raios X e laboratorial

O exame radiográfico revelou uma placa de 4 x 75 mm com dois orifícios fixada no lado direito do coto radial, com fio de ligadura circular. O local original da fratura estava significativamente deslocado medial e anteriormente no rádio e na ulna. Havia formação extensa de calo ósseo no coto ulnar e hiperplasia óssea no rádio. Os exames de sangue e bioquímicos estavam essencialmente normais, com contagem de plaquetas de 130 x 10⁹/L (175-500). O exame neurológico não revelou anormalidades significativas.

1.5 Plano e Procedimento de Tratamento

Resumo e discussão 2.

2.1 Anatomia cirúrgica, seleção da via de acesso e seleção de implantes ortopédicos

2.1.1 Grupos Musculares

Os músculos do antebraço e do antepé atuam nas articulações do punho e dos dedos. Seus ventres estão localizados nas superfícies dorsolateral e palmar do antebraço. A maioria são músculos fusiformes com múltiplos tendões, que se originam no úmero distal e nos ossos proximais do antebraço e se transformam em tendões próximos à articulação do punho. Outros são envolvidos por bainhas tendíneas. Os músculos do membro anterior podem ser divididos em músculos dorsolaterais e palmares.

Os músculos dorsolaterais, de anterior para posterior, incluem o extensor radial do carpo, o extensor comum dos dedos e o extensor lateral dos dedos. Profundamente ao extensor dos dedos, na parte inferior do antebraço, encontram-se os extensores oblíquos do punho.

O extensor radial do carpo estende o punho e estabiliza as articulações do ombro, cotovelo e punho durante a posição em pé. O extensor comum dos dedos estende os dedos e o punho, além de flexionar o cotovelo. Os músculos extensores laterais dos dedos estendem os dedos e o punho. A camada superficial dos músculos palmares consiste em flexores do punho, incluindo o flexor lateral do carpo, o flexor radial do carpo e o flexor ulnar do carpo. A camada profunda consiste em flexores dos dedos, incluindo o flexor superficial dos dedos e os flexores profundos. O flexor lateral do carpo flexiona o punho e estende o cotovelo; o flexor ulnar do carpo flexiona o punho e estende o cotovelo; o flexor radial do carpo flexiona o punho e estende o cotovelo. Os flexores superficiais dos dedos flexionam os dedos e o punho durante o exercício e mantêm os ângulos das articulações abaixo do cotovelo durante a posição em pé, sustentando o peso corporal. Os flexores profundos dos dedos funcionam da mesma maneira que os flexores superficiais dos dedos.

2.1.2 Vasos sanguíneos e nervos

As artérias e veias do membro anterior originam-se das artérias e veias axilares e distribuem-se pelos músculos e pele do antebraço. A veia cefálica, que se origina da veia axilar e alcança diretamente a face ventral da articulação do punho, tem o maior impacto no local da cirurgia. Deve-se ter cuidado especial ao separar os músculos. Lesões podem facilmente levar à insuficiência de irrigação sanguínea no membro afetado.

Os nervos do membro anterior incluem o ramo superficial do nervo circunflexo, o ramo distal do nervo ulnar e o nervo mediano.

2.1.3 Seleção da Abordagem Cirúrgica

Para esse tipo de fratura, são utilizadas duas abordagens, medial e lateral, dependendo da preferência do cirurgião. A diferença entre essas duas abordagens é que a abordagem lateral proporciona melhor visualização das estruturas radial e ulnar e apresenta menor distribuição vascular e nervosa do que a abordagem medial. Nesse caso, o autor acredita que a abordagem lateral é mais intuitiva, direta e proporciona condições de tensão do implante biomecanicamente mais precisas.

2.1.4 Seleção e Implantação de Implantes Ortopédicos

Para esse tipo de fratura, recomenda-se a fixação com placa. Dependendo do porte e peso do cão, a haste intramedular ou a colocação de fios também podem ser utilizadas para aumentar a estabilidade e a capacidade de suportar carga. O autor acredita que uma placa com pelo menos três orifícios deve ser selecionada para maximizar o alinhamento paralelo dos dois ossos fraturados. Neste caso, foi selecionada uma placa de compressão 4x60. Devido à extensa formação de calo ósseo nas extremidades da fratura, o calo foi removido para garantir a consolidação ideal do membro. O local de implante escolhido foi a superfície mediana anterior do rádio.

2.2 Discussão

2.2.1 Definição

Esse tipo de fratura geralmente é causado por um impacto externo repentino. O animal pode mancar ou saltar. Edema muscular e subcutâneo é comum durante a fase aguda da lesão. A cirurgia geralmente é realizada de 3 a 5 dias após a lesão, quando o inchaço local diminui e a dor desaparece.

2.2.2 Escolha do método de fixação

A fixação interna é o método preferido para esse tipo de fratura.

2.2.3 Escolhendo uma abordagem cirúrgica

Para cirurgias de fraturas, a abordagem escolhida deve levar em consideração o local da lesão; a espécie, o porte e a constituição do animal; o tipo de fratura; o grau de lesão dos tecidos moles e o risco de infecção pós-operatória. Devemos garantir que a anatomia e a função fisiológica do sítio cirúrgico sejam minimizadas. Neste caso, o autor acredita que a abordagem lateral oferece vantagens como dissecção mais fácil, menor dano tecidual e acesso mais fácil ao local da ferida. 2.2.4 Cirurgia

A articulação do punho deve ser enfaixada com uma bandagem estéril para evitar a contaminação do local cirúrgico e facilitar o acesso. Para reparo secundário de fraturas, a formação extensa de calo ósseo ou novo osso nas extremidades da fratura requer dissecção mínima durante a cirurgia para evitar comprometer a qualidade cirúrgica (neste caso, o crescimento extenso de calo no periósteo radial e ulnar aumentou significativamente a dificuldade de dissecção). Radiografias pós-operatórias são particularmente importantes para garantir a redução adequada da fratura e o tamanho e posicionamento corretos do implante (para evitar a contaminação da ferida durante o procedimento).

2.2.5 Recuperação pós-operatória

Uma avaliação pré-operatória rigorosa, uma técnica intraoperatória meticulosa e cuidados pós-operatórios meticulosos são cruciais para a recuperação de fraturas. Geralmente, a hiperplasia periosteal e a formação de calo ósseo ocorrem 20 dias após a cirurgia; a formação de novo osso nas extremidades da fratura começa 30 a 40 dias depois; a consolidação óssea se completa em 3 meses; e a reabsorção do calo ósseo inicia-se após 6 meses, restaurando, por fim, as extremidades da fratura a uma superfície plana.

2.2.6 Remoção de Implantes Ortopédicos

A decisão de remover um implante ortopédico depende do grau de consolidação óssea e da preferência do paciente.

3. Lições Aprendidas

O autor acredita que existem três razões para o insucesso da cirurgia inicial neste caso: Primeiro, a escolha da placa foi inadequada. A placa de dois furos apresentou estabilidade extremamente baixa. Embora o cirurgião tenha realizado uma ligadura circular com fio na área afetada, o efeito ainda foi insatisfatório. Segundo, os parafusos foram inseridos muito superficialmente e muito próximos ao coto. A fixação insuficiente dos parafusos pode facilmente levar ao seu deslocamento, enquanto a proximidade excessiva com o coto também pode causar a movimentação dos parafusos e fratura óssea. Terceiro, a fixação externa não foi utilizada neste cão. A fixação externa desempenha um papel crucial após a cirurgia ortopédica, devido às suas propriedades eficazes de suporte de carga e resistência à torção e ao impacto. Além disso, houve alguns erros menores durante a cirurgia inicial, como o método de ligadura com fio. Devido à superfície lisa da placa, o fio podia se mover livremente, tornando-se um fardo em vez de cumprir sua função. Sulcos apropriados poderiam ter sido gravados na superfície óssea intacta para aumentar a estabilidade do fio. A placa também foi aparada. Danos à própria placa são altamente recomendados. Esses fatores também afetam o sucesso da cirurgia. Uma cirurgia ortopédica bem-sucedida exige muito do cirurgião, dos equipamentos e da equipe de enfermagem. Os principais fatores são os seguintes:

As excelentes habilidades de comunicação do cirurgião: A cirurgia ortopédica costuma ser cara, e as diferenças psicológicas do paciente, sua tolerância financeira e a confiança na tecnologia médica do hospital podem determinar diretamente se a cirurgia ocorrerá sem problemas.